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原告：姓名，性别，出生年月，民族，文化程度，工作单位，职业，住址。（如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
被告：姓名，性别，出生年月，民族，文化程度，工作单位，职业，住址。（如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
诉讼请求_________________________________________________________________________________
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事实与理由_______________________________________________________________________________
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证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
XX人民法院
附：本状副本____份
具状人：（签名或者盖章）
年 月 日
年 月 日
完
